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Esta entrevista al doctor Gustavo Alcalá, fue extraída del libro San Juan 2035 de Juan Carlos Bataller publicado en 2013.

A sus conocimientos médicos, Gustavo Alcalá suma una gran capacidad como comunicador  lo que lo transforma en centro de consulta en los temas de su especialidad precisamente en una etapa de la medicina donde la calidad de vida depende, en buena medida, de las actitudes individuales. En esta nota anticipa cuál es el panorama que nos espera como sociedad en 2035 y que deberíamos hacer.

—¿Qué pasos tendríamos que dar en las próximas décadas en materia de salud pública?
—Durante el siglo pasado la expectativa de vida de los países desarrollados aumentó de 45 a 75 años, la mayor parte de este incremento (25 a 30 años) se debió a medidas de salud pública como: mejor nutrición para resistir las enfermedades de transmisión aérea como tuberculosis, acceso al agua potable y disposición segura de las aguas servidas que evitó diarreas y mejores viviendas con menor hacinamiento. Los restantes 5 años que se ganaron se deberían a los tratamientos médicos aplicados individualmente. Aunque las infecciones aún tienen cierta importancia, como lo atestigua el brote relativamente reciente de gripe aviar (H5N1), han dejado de ser el desafío principal. Las amenazas modernas, principales causas de muerte en países de ingresos medios como Argentina, en orden de importancia: la hipertensión arterial, el tabaquismo, sobrepeso y obesidad, sedentarismo, uso riesgoso del alcohol, para nombrar las cinco primeras. El paso más importante será aplicar la estrategia de salud pública que resultó eficiente en el siglo pasado a las nuevas prioridades, que si bien tienen responsabilidad individual sólo mejorarán si se modifican sus determinantes socioeconómicos y ambientales.

 —¿Hacia dónde debería dirigir sus mayores esfuerzos el sistema sanitario: información y prevención o asistencia?
—Probablemente la proporción deba modificarse cuidadosamente, hoy es aproximadamente 90% tratamiento versus 10% prevención. Existe un imperativo moral para concentrarse en los que están sufriendo ahora, particularmente si tienen un diagnóstico preciso y dolencias que son reversibles; es difícil dirigir la correcta proporción de esos fondos para aconsejar e intentar motivar cambios saludables o evaluar con marcadores pronósticos, no siempre exactos, a toda la población para intentar ayudar a los que podrían (o no ..) enfermarse en el futuro. Cuánto invertir y en qué prácticas preventivas es un tema complejo. Alguien dijo que seguramente entre las pasajeras del Titanic una no comió postre en la cena para cuidar la figura… No siempre “es mejor prevenir que curar”, es válido con una vacuna muy efectiva y no tan costosa para una enfermedad tan invalidante como la poliomielitis por ejemplo, pero si nos referimos a medir el antígeno prostático el panorama cambia: cada 100 varones mayores de 50 años en que lo medimos, 90 serán normales, se detectarán 3 casos de cáncer, 2 casos de cáncer de próstata pasarán desapercibidos y la determinación dirá que son normales, habrá 5 falsos positivos en que se sugerirá que existe cáncer en personas que no lo tienen.

—Entonces…
—En un sistema de salud que funcione bien son necesarios tratamiento y prevención, además debemos analizar el contexto socioeconómico en el que muchos ciudadanos de menores ingresos y limitada educación “eligen” estilos de vida no muy saludables y si un consejo por los medios masivos desde el Ministerio de Salud Pública cambiará su situación, sería importante evitar la tendencia a estigmatizar y culpar a los enfermos. Tanto para la prevención como para los tratamientos que se financien deben evaluarse prolija y periódicamente los resultados, ese debería ser el cambio principal.

—¿Cuál será el papel del Estado y cuál el de la sociedad? ¿Perderá su poder absoluto el médico?
—Si tomamos como ejemplo el infarto cardíaco y cerebral, su impacto en la mortalidad también comenzó a disminuir mucho antes de la aparición de los tratamientos médicos modernos. Una vez que quedó claro el rol del tabaco y la grasa animal en la dieta, un grupo de la población cambió sus hábitos a partir de 1960, en parte individualmente otros por influencia de organizaciones no gubernamentales o campañas de difusión de las autoridades de salud. En las próximas décadas solo se obtendrá una disminución relevante si toda la sociedad se involucra. Las medidas más efectivas: 1) incorporar advertencias en los paquetes de cigarrillos con imágenes, frases claras y un 0—800 para solicitar ayuda; 2) mejorar la disponibilidad y acceso a comidas saludables a precios subsidiados que permitan el incremento de consumo de frutas, vegetales, en escuelas y ambientes de trabajo, reducir las comidas con exceso de sal y grasas trans mediante acuerdo con la industria de la alimentación y leyes obligatorias cuando sea necesario; 3) un diseño urbano que estimule la actividad física, incentivos para competencias deportivas masivas (no solo de la élite profesional), sendas ciclísticas y peatonales, más espacio para parques, gimnasios en los lugares de trabajo. Solo la articulación de Estado, empresas privadas y ONG pueden intentar emprender ese desafío.

—¿Iremos hacia un sistema más flexible en el que la sanidad no dependa solo de profesionales de la medicina sino que habrá cada vez mayor participación de educadores, asistentes sociales, redes sociales, etc?
—Parte del incremento en la cantidad y calidad de vida ha tenido que ver con la mejoría en la situación económica y educativa de una parte de la población mundial. Pero no debemos omitir en el análisis que la expectativa de vida para el habitante de un país con 5.000 dólares de ingreso per cápita (medido como poder adquisitivo ajustado a la inflación) a principios del siglo pasado era 50 años y en la última década del siglo pasado era de 75 años. ¿Cómo se explica esta enorme diferencia si el poder adquisitivo es el mismo? La respuesta está en el conocimiento científico (no solo de las ciencias biológicas sino también de las ciencias sociales) y su aplicación para conocer en detalle las características de la población y facilitar la adopción de cambios saludables en el estilo de vida. La gran asignatura pendiente que tenemos en Argentina es llevar a cabo intervenciones bien planificadas que vinculen la investigación psicosocial con la médica para superar los múltiples obstáculos (culturales, políticos, económicos, psicológicos, entre otros) que impiden un mejor estado sanitario de nuestra población. Las nuevas enfermedades, muy dependientes del estilo de vida y el modo de relacionamiento social, sólo pueden abordarse seriamente si se modifican sus determinantes. Para resumirlo en pocas palabras necesitamos incorporar en los próximos años más profesionales de las ciencias sociales en cargos ejecutivos del equipo de salud. ¿Y si el ministro de Salud fuese un sociólogo?

— ¿Qué tipo de profesionales deberíamos ir formando?
—Muchos más especialistas en Salud Pública para que los encargados en las áreas gubernamentales o municipales tengan una sólida formación en gestión desde la Universidad y el posgrado (actualmente predominan los miembros de la “amigoteca”; los ginecólogos/as de la esposa del intendente o el cardiólogo/a de la madre del gobernante…). Muchos más especialistas en medicina laboral, la intervención en los lugares de trabajo resultará clave en el futuro cercano. Muchos más médicos/as de familia con una perspectiva amplia biológica y social.

— Las poblaciones irán envejeciendo. ¿Deberán fijarse prioridades (etáreas o por prognosis) por parte de la salud pública en cuanto a la atención y las prácticas médicas?
—En casi todos los países del planeta, la proporción de habitantes de más de 60 años está creciendo más rápido que cualquier otro grupo etáreo, como resultado de una mayor expectativa de vida y la disminución de la tasa de fertilidad.  En parte esto es un triunfo de la sociedad. El gasto en salud aumenta con la edad pero se concentra en los últimos dos años de vida, no importa qué tantos años tenga la persona. A medida que se vive más es imprescindible asegurar que los años agregados a la expectativa de vida sean saludables, de otro modo los costos relacionados con la salud se volverán inmanejables. Los ancianos saludables representan un recurso valioso para sus familias, comunidades y economías. En los países centrales la creciente población de ancianos saludables juegan un rol crítico transmitiendo sus experiencias y conocimientos, haciendo trabajo voluntario, ayudando a sus familias en el cuidado de sus miembros y aún participando de la fuerza laboral rentada.

—Habló de ancianos saludables. ¿Cómo se logra?
—La promoción de la salud y las actividades preventivas a lo largo de la vida pueden impedir o postergar el comienzo de graves enfermedades como las vasculares y cáncer. Nunca es demasiado tarde para promover cambios saludables, por ejemplo, el riesgo de muerte prematura disminuye un 50% si alguien deja de fumar entre los 60 y 75 años. Por otra parte ciertas enfermedades necesitan  programas de detección masiva y tratarse en etapas tempranas para minimizar sus consecuencias, quienes padezcan procesos avanzados necesitarán de un cuidado decente y apoyo. Que los ancianos tengan acceso a servicios de salud de calidad y puedan costearlo es un muy difícil desafío.

—¿Por dónde hay que empezar?
—Es clave que más profesionales de la salud se entrenen en el diagnóstico y tratamiento de los denominados “cuatro gigantes” de la geriatría (pérdida de la memoria, incontinencia, depresión y caídas) así como cardiovasculares y cáncer que son frecuentes y puede prevenirse y tratarse mejor si se detectan precozmente.  Solo a modo de ejemplo en Australia el costo promedio relacionado con cada caída en mayores de 65 años entre 2001 y 2002 fue de  3.611 dólares. Una de las prioridades es avanzar en hogares y ciudades amigables para personas con movilidad disminuida para prevenir caídas. Es un grupo vulnerable, la Organización Mundial de la Salud estima que entre 4 y 6% de los ancianos ha sufrido de abuso (físico, psicológico, emocional, financiero o debido a negligencia en su cuidado) una violación poco considerada de los derechos humanos.

— Es previsible que dentro de cinco lustros deberemos enfrentar abiertamente plagas modernas como las adicciones, los problemas mentales (o seniles), las depresiones, etc. ¿Estamos preparándonos en ese sentido? ¿Qué deberíamos hacer como Estado y como sociedad?
— Dos factores principales determinan la situación actual de la Salud Mental en nuestra sociedad: primero la sensación de enfermedad contagiosa que debe ser excluida, encerrada, ocultada, discriminada. Segundo la falta de recursos, de acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud 30% de los países no tienen asignación específica de recursos para esta área y de los que si tienen, 20% gastan sólo el 1% del presupuesto en Salud Mental. En nuestro país el acceso a la prevención, el cuidado y tratamiento de estas enfermedades sólo está reservado a ciertos segmentos de la población. Esta situación agrava a los enfermos y así “contagia” dolencias similares a sus familiares. Uno de los segmentos más vulnerables de la población cuya situación mejorará en la medida en que avance nuestra concepción de los derechos humanos, las instituciones psiquiátricas en los países menos desarrollados históricamente han sido escenario de las más aberrantes y toleradas vejaciones. Deberíamos entonces comenzar por las dos principales barreras: campañas que mejoren nuestra actitudes, amplíen nuestra conciencia contra la discriminación y formar personal capacitado para el reconocimiento temprano de estas enfermedades y el tratamiento en la comunidad siempre que sea posible, no en instituciones cuasicarcelarias.

—¿Es posible que en el futuro se produzca una apertura hacia otros conceptos en el tratamiento de los enfermos? En ese sentido ¿deben el Estado y las universidades trabajar sobre la base del monopolio de conocimientos de la medicina occidental o deben promover una amplitud informativa?
— El modelo científico y tecnológico occidental ha sido aceptado como sinónimo de abordaje moderno de la salud. El marketing de la enfermedad intenta convertir a todo ciudadano/a con poder adquisitivo en cliente del sistema de salud. La menopausia por ejemplo pasó de ser una etapa de la vida a una carencia, una deficiencia de estrógenos que obliga a todas las mujeres a buscar tratamiento, la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos resultó más peligrosa que rejuvenecedora, ahora van por la menopausia masculina o andropausia. Perseguir la adolescencia perpetua parece ser el mandato. Por otra parte los principales interesados/as deberían participar activamente en la toma de decisiones, en base a su escala de valores, en un diálogo con los profesionales de la salud que puede protegerlos del “encarnizamiento terapéutico”; decididamente necesitamos analizar otros modelos y otras visiones, algunas milenarias, que no ven al envejecimiento y posteriormente a la muerte como derrotas que deben evitarse a cualquier precio.

—¿Cuál debería ser en el futuro el papel del Estado ante actores de la medicina tan poderosos como los laboratorios farmacéuticos, las prácticas, las terapias intensivas, etc.?
—La industria farmacéutica privada, y quienes venden y manejan dispositivos diagnósticos sofisticados operan como cualquier empresa con fines de lucro, como tales responden a la lógica económica más que a las demandas científicas o humanitarias. Recompensan y promueven a su personal en base a resultados. El beneficio para la población ha sido la innovación, investigación y desarrollo de nuevos métodos diagnósticos, vacunas y medicamentos bastante eficaces en muchas enfermedades. El desafío del Estado es gestionar en bloques regionales, crear el ambiente legal y fiscal que facilite el acceso de toda la población a la salud, definir las áreas prioritarias para la infraestructura pública y las campañas de difusión para el diagnóstico precoz y el tratamiento de dolencias que considere más necesarias. En las próximas décadas será clave la alianza regional cuyana; entre estados nacionales; la coordinación de gobiernos de países sudamericanos junto a agencias internacionales (Organización Panamericana de la Salud y Organizaciones No Gubernamentales Regionales).  En segundo término debería modificarse el sueldo fijo al margen del rendimiento en el Estado y la promoción casi exclusivamente por antigüedad. Podrían así los estados asociarse con la industria privada en acciones conjuntas que permitan una relación equilibrada. De otro modo prevalecerá la puja David (sin honda) — Goliat y la tendencia a privatizar las áreas rentables y socializar las pérdidas.

— ¿El Estado debería apoyar la existencia de una Facultad de Medicina de excelencia?
—Es muy difícil que exista una Facultad de Medicina de excelencia en una provincia donde vive el 1.5% de una población de 40 millones como la nuestra. Los mejores equipos de investigación y docencia se ubican en grandes ciudades (donde aparecerán suficientes casos de las múltiples dolencias que existen y que se necesitan para una enseñanza basada en la práctica y no en vetustas clases magistrales teóricas), mucho menos posible con la crónica falta de reconocimiento económico de los docentes... La vocación existe, pero pocos tienen vocación de ser explotados. La principal función del Estado es evaluar los espacios de formación en los que se desarrolla parte del programa de aprendizaje (hospitales y centros de salud públicos bajo la órbita estatal principalmente) y velar ante todo por la seguridad y los derechos de los pacientes. Siguiendo el modelo de la aviación y los simuladores de vuelo, para que los pilotos no aprendan poniendo en riesgo pasajeros reales, se desarrollarán en los próximos años instalaciones para el aprendizaje con pacientes virtuales y simuladores parecidos a un maniquí o ciertas partes anatómicas. Se ofrecerá así un ambiente seguro en donde aprender de los errores sin las complicaciones éticas de la enseñanza tradicional al lado de la cama de pacientes reales.



— ¿El Estado debería promover la fabricación de determinados medicamentos en nuestra provincia? ¿A cuáles debería apuntar?
—Sí, el Estado sanjuanino debería participar en la fabricación de medicamentos en San Juan. Idealmente debería coordinar las actividades con las provincias de la región cuyana. Al margen de la ideología de los distintos países existe acuerdo generalizado en que el Estado debe garantizar el acceso de todos sus habitantes a los medicamentos esenciales. La salud es un derecho fundamental y el medicamento un bien social. La diferencia entre ideologías políticas reside entonces en la proporción en que el estado y el sector privado serán los encargados de llevar a cabo esta tarea. El ejemplo de Lula Da Silva: La respetada Organización Mundial de Comercio adoptó en 2001 una resolución para que los países puedan defender el derecho a la salud de sus habitantes, la resolución prevé la producción nacional de genéricos o la importación de quienes lo producen más barato. En 2007 Lula por decreto autorizó la importación desde India de un remedio para el SIDA genérico, ya que el alto costo del original ponía en riesgo el tratamiento de una crisis sanitaria por esta enfermedad en su país, luego de infructuosas negociaciones con el laboratorio norteamericano que tenía la patente. El ejemplo de Laboratorio Puntanos: El vecino estado provincial fabrica medicamentos genéricos con doble control de calidad del Estado provincial y nacional (a través de ANMAT) y provee a distintos organismo públicos y privados de todos el país, tales como: Ministerio de Salud de la Nación, Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de la Rioja, Mendoza, Rio Negro, Río Cuarto, hospitales y droguerías de todo el país.

— Las estadísticas son fundamentales. ¿Qué tipo de estadísticas debería observar muy atentamente el Estado en los próximos años?
—Estamos en plena transición. Previamente las muertes maternas e infantiles y de enfermedades infecto—contagiosas eran las principales responsables de la carga de sanitaria en países como el nuestro; actualmente predominan las debidas a enfermedades crónicas, que no se contagian, aterosclerosis (con infartos cardíacos y cerebrales) psiquiátricas (con la depresión y alcoholismo entre las principales), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidentes de tránsito y cancer.  El Estado y agencias internacionales como la Organización Panamericana de la Salud deben controlar los datos ya que los grupos de interés (pacientes, industria farmacéutica, distintos especialistas) enfatizan las estadísticas que les convienen aunque se refieran a dolencias poco frecuentes o muy difíciles de modificar. Se debe poner más énfasis en que las estadísticas sean de dominio público. En estas enfermedades crónicas y no transmisibles juegan un rol clave indicadores que se encuentran fuera del ámbito del sector salud convencional tales como nivel de educación, acceso al cuidado de la salud y distribución de la riqueza.

—Ante los continuos avances de todas las ciencias… ¿Es partidario de revalidar los títulos universitarios cada tantos años?
—Si, creo que revalidar los títulos es imprescindible, particularmente en países como el nuestro en que la jubilación significa un enorme retroceso económico y por ese motivo se ejerce hasta una edad bastante avanzada con los riesgos que esto implica, si la actualización y entrenamiento continuo son voluntarios. La mayoría (autoridades sanitarias, obras sociales y prepagas, instituciones científicas y público en general) está de acuerdo con la revalidación periódica, el tema es cómo debe ser el proceso. Los sistemas actuales para recertificar títulos están absolutamente perimidos y no son relevantes, divorciados de la práctica profesional enfatizan recordar datos de memoria en lugar de usar la información disponible, consumiendo tiempo y recursos que se invertirían mejor de otro modo. El requerimiento actual con exámenes que se llevan a cabo sin acceso a fuentes externas de información pertenece al pasado, con el creciente acceso a internet en los consultorios se recomienda justamente lo contrario al tomar decisiones con un paciente: siempre acuda a la mejor fuente de información en lugar de confiar en su memoria.

—¿Cómo lo haría?
—El proceso de evaluación en un futuro relativamente cercano debería asegurar un análisis adecuado de la habilidad para resolver situaciones reales con los medios con los que se cuenta en los distintos casos (equipamiento, recursos humanos y presupuestarios) y para diferentes especialistas.  Probablemente un monitoreo anual de los logros permita la corrección temprana de las falencias, con la difusión de la historia clínica informatizada se facilitará el mecanismo (protegiendo la identidad del paciente) y se revisarán casos extraídos al azar de la base de datos de la práctica habitual de cada profesional de la salud. Por otra parte se permitirá seleccionar al propio profesional incidentes en los que los resultados crearon dudas, presentaron una evolución inesperada, inusualmente favorable o negativa. De estos datos derivaran cuestionarios personalizados cuyas respuestas serán comparadas por expertos con los estándares reconocidos.

— Si buscamos una atención pública de excelencia ¿qué tipo de especializaciones y de residencias deberían privilegiarse?
—En algunos de los países con los sistemas de salud más eficientes y justos aproximadamente la mitad de las residencias son de medicina de familia. Se los puede contactar de lunes a viernes en horarios que para nuestra costumbre equivalen a: 8 a 12 hs y de 17 a 21 hs. En otros horarios y fines de semana hay médicos de familia disponibles que van rotando y no se puede uno presentar en un hospital sin la derivación de estos médicos, tampoco puede consultar con un especialista si previamente no lo evaluó un médico de familia. Son responsables del seguimiento longitudinal de personas a las que van conociendo profundamente con el paso del tiempo, se encargan del cuidado de enfermedades agudas y crónicas, prevención, orientación para interconsulta con distintos especialistas cuando es necesario. También siguen a los que sufren enfermedades severas entre las crisis agudas o las internaciones en conjunto con el especialista. Vale mencionar que reciben buena paga, si la consulta vale 10, el remedio en la farmacia 100 y el estudio de imágenes sofisticado 1000, los resultados para los ciudadanos seguirán siendo desastrosos en el 2035...y en el 2055 también.

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